STRES VE STRESLE BAŞETME YOLLARI

Stres isteklerimize karşı gösterdiğimiz tepkilerimizdir. Birçok insan stresin, başkaları tarafından kendilerine karşı yapılan davranışlardan dolayı olduğunu düşünür. Gerçekte ise stres bizim aşırı duygularımız ve isteklerimiz sonucunda ortaya çıkan durumlara karşı bizim göstermiş olduğumuz tepkilerdir [75].

Stres, kişi üzerinde aşırı fizyolojik ve psikolojik talepler yaratan bir uyarıcıya karşı, kişinin uyum sağlayabilme tepkisidir [75].

Stres kavramı, Latince ‘estrica’, Fransızca ‘estrece’ sözcüklerinden gelmektedir. 17. yüzyılda felaket, bela, musibet, dert, keder, elem anlamında kullanılmıştır. 18. ve 19. yüzyıllarda ise, kavramın anlamı değişmiş, güç, baskı, zor anlamında, objelere, kişiye, organa ve ruhsal yapıya yönelik olarak kullanılmıştır. Bu durumda stres, nesne ve kişinin bu tür güçlerin etkisi ile biçiminin bozulmasına, çarpıtılmasına karşı bir direnç anlamında kullanılmaya başlanmıştır [76]. Çince’de stres kelimesi, tehlike ve fırsat kelimelerinin sembollerinin karışımıdır. Stres bu iki kavramı paylaşmaktadır [77].

Stres teriminin evrimi esnasında stressör kelimesi tetikleyici faktörü tanımlamak amacıyla kullanıma girmiştir. Lazarus ve Cohen üç tip stressör tanımlamıştır. Birinci grup stressör sel gibi doğal felaketler ve insan eliyle oluşturulan savaş gibi büyük yıkımlardır.

İkinci grup stressörler kişisel stressörler olarak adlandırılır; bunlar bir yakının kaybı, boşanma, iş kaybı ve önemli fiziksel hastalıklardır. Üçüncü grupsa günlük sıkıntılardır. Bu stressörler arka plan stressörleri olarak değerlendirilir, bunlar kişinin hayatında süreğen olarak devam ederler. Bu gruba örnek olarak iş ortamındaki sorunlar verilebilir [80].

Stres, bireyler üzerinde etki yapan ve onların davranışlarını, başka insanlarla ilişkilerini etkileyen bir kavramdır. Stres, durup dururken ya da kendiliğinden oluşan bir durum değildir. Stresin oluşması için insanın içinde bulunduğu ya da hayatını sürdürdüğü ortam ve çevrede meydana gelen değişimlerin insanı etkilemesi gerekir.

Ortamdaki değişmelerden her birey etkilenir ancak, bazı bireyler bu değişmelerden daha çok veya daha yavaş etkilenmektedirler. Stres, insanın yaşadığı ortamda meydana gelen bir değişimin veya insanın ortamı değiştirmesinin onun üzerinde etkiler bırakması ile ilgilidir. Etki altında kalan insanın kişilik özelliklerinin, bu etkilerin tesiri altında kalma derecesini etkilemesidir. Stresin oluşması için ortamdan etkilenen bireyin vücudundaki özel biyo-kimyasal değişmelerin oluşmasıyla bireyin vücut sisteminin harekete geçmesi gereklidir [81].

Günlük hayatımızda davranışlarımıza yön veren üç duygu türü vardır. Olumlu duygular (possitive feelings), olumsuz duygular (negative feelings), ayrımsız duygular (feelings of indifference). Olumlu duygular, en geniş anlamda ‘sevgi’ sözcüğü ile tanımlanabilecek, saygı, güven, inanç, kabullenme, dostluk gibi duygular içerir. Olumsuz duygular kin, güvensizlik, küçük görme, düşmanlık, kıskançlık gibi zarar verebilecek olan duygulardır. Ayrımsız duygular, hoşgörüye yardımcı olsalar bile, daha fazla bir yarar sağlayamayan duygulardır. İşte bütün bu duygular bireyin psikolojik yapısını, duruşunu belirler. Bu duygularla; kaygılı, korkulu, engellenilmiş veya güvenli, rahat, doyumlu olunabilmektedir. Kısacası olayları algılar, değerlendirir ve onlara bu duygular yüklenir. Böylece onlar ya stres ya da disstres yükünü taşırlar [78].

Olumlu duygu olumlu tavrı, olumlu tavır yaratıcılıklara katkıyı arttıracaktır. Yaşanabilecek en olumlu stresler şu üç başlık altında düşünülebilir. ˝ Yaratıcılığa katılımdaki stres ˝, ˝ Zaferin stresi ˝, ˝ Hazzın stresi ˝ [78].

Stresin Etkileri ve Bedeli

1- Kişisel etkiler: Huzursuzluk, saldırganlık, duyarsızlık, depresyon, yorgunluk, asabiyet, suçluluk ve utanç, sinirlilik, karamsarlık, düşük öz-saygı, yalnızlık, tehdit ve gerginlik [82].

2- Davranışsal etkiler: Kaza eğilimi, ilaç alımı, duygusal patlamalar, aşırı yeme veya tat kaybı, aşırı alkol alımı veya sigara içme, heyecanlılık, tahrik edici davranışlar, az konuşma, sinirsel kahkahalar, hareketsiz kalamama, titreme [82].

3- Bilişsel etkiler: Karar verme ve konsantre olmada yetersizlik, sık unutkanlık, eleştiriye aşırı duyarlılık ve psikolojik engeller [82].

4- Psikofizyolojik etkiler: Kan ve idrarda yüksek katekolamin ve kortikostreid bulunması, kan şekerinin yükselmesi, kan basıncı ve kalp atışlarının artması, ağız kuruluğu, terleme, göz bebeğinin genişlemesi, solunum güçlüğü, sıcak ve soğuk nöbetler, boğazda şişlikler, kol ve bacaklarda hissizlik ve karıncalanma [82].

5- Tıbbi etkiler: Astım, adet görememe, göğüs ve sırt ağrıları, koroner kalp hastalıkları, ishal, baş dönmesi ve halsizlik, hazımsızlık, sık idrara çıkma, migren ve baş ağrıları, kabuslar, uykusuzluk, nevroz, psikoz, psikosomatik bozukluklar, şeker hastalığı, ciltte görülen hastalıklar, ülser, cinsel isteksizlik ve güçsüzlük [82].

6- Organizasyonla ilgili etkiler: görev başında bulunmama, düşük endüstriyel ilişkiler ve verimsizlik, yüksek iş kazası ve düşük iş teslim oranları, kötü iş ortamı, işinden memnuniyetsizlik ve nefret ortamı [82].

Stresle Başa Çıkma Tutumları

Stresli durumların neden olduğu olumsuz duyguların ve psikolojik uyarılmanın rahatsız edici olması, kişiyi bu durumdan kurtulmaya ya da durumu düzeltmek için bir şeyler yapmaya güdüler. Oluşan güdülenmeyle bireyler, stres karşısında duygularını yöneterek, davranışlarını düzenleyerek, stresin kaynağını azaltarak strese uyum sağlama sürecini yaşarlar [84].

Kısacası; stresle başa çıkmaya, stresin olumsuz etkilerini azaltmaya çalışırlar. Başa çıkma (coping) kelimesinin kökeni, eski Yunanca’da yer alan “kolahos” kelimesidir. Kelimenin anlamları, “karşılamak, karşı karşıya gelmek veya çarpmak” şeklindedir. Literatür taramasına dayalı yapılan bir çalışmada, başa çıkma kavramının, kaynakların başarılı bir şekilde kullanımı, aktif olarak davranışta bulunma ve etkili çözümlerle taleplerin azaltılması gibi özellikleri içerdiği sonucuna varılmıştır [85].

Depresyon, bireyin motivasyonunu bozan ve zayıflatan bir hastalıktır. Depresyonla ilgili yapılan araştırmalarda üzerinde durulan önemli bir konuda stres ve başa çıkmadır [9].

İnsanlar yaşamlarının her anında bedensel, zihinsel ve ruhsal pek çok uyaranla karşı karşıya kalmaktadır ve söz konusu bu uyaranlar bireyin içinde bulunduğu denge, düzen ve uyum durumunu etkileyebilir. Yaşanan olay kişiye sıkıntı verecek, yeniden uyum sağlamasını gerektirecek, alıştığı yaşam ve çözüm biçimlerini sorgulatacak ve/ya da değiştirecek nitelikteyse, birey bu zorlu olayın üstesinden gelmek ve yeniden rahatlayıp uyum sağlamak için çabalayacaktır [10, 11]. Bu noktada stres ve başa çıkma kavramları önem kazanmaktadır [11].

Folkman’a [87] göre; başa çıkma (coping), stres vericilerin uyandırdığı duygusal gerilimi azaltma, yok etme ya da bu gerilime direnme amacıyla gösterilen bilişsel, davranışsal ve duygusal tepkilerin bütünüdür. Lazarus ve Folkman [88]; başa çıkmayı, kişinin kaynaklarını tüketici veya aşırı derecede zorlayıcı olarak değerlendirdiği talepleri yönetme süreci olarak tanımlarlar. Başa çıkma, kişinin psikolojik anlamda kendisini iyi hissetmesini sağlayan uygun davranışsal yaklaşımları ya da kendisini kötü hissetmesini engelleyen kaçınmaları içerir [89].

’Stresle başa çıkmak’’, stresi ortadan kaldırmak değil, stresi olumlu bir düzeyde tutabilmeyi öğrenmek anlamına gelmektedir. Stresi iyi yönetmek, daha verimli çalışma için olumlu etki yaratabilir. Kötü yönetilen ya da yok sayılan stres önemli bir takım sağlık sorunlarına neden olabilir [91].

Stres yaşantısının yer aldığı bağlamda, bedensel ve psikolojik aşırı uyarılma halini ve bunu belirleyen etkenleri azaltmaya ya da yok etmeye yönelik bedensel, bilişsel, duygusal ve davranışsal düzeylerde gösterilen çabalardır [92].

İş yaşamında hemen hemen her meslek grubundan kişiler, stresle baş etmek zorundadır [93]. Stresli olayları önlememiz çoğu kez olanaklı değildir. Bu nedenle stresle başa çıkma yollarını öğrenip, günlük yaşamımıza uygulamakta büyük yarar vardır [94]. Stresle başa çıkma programlarında amaç; kişiye stres oluşturan öğeleri ve bunlara verdiği tepkileri tanıtmak, problemlerin doğru teşhisine yardımcı olmak, stres vericileri yönlendirmek, kendini psikolojik ve fizyolojik zararlardan korumak için yöntemler öğretmek ve geliştirmektir [73].

Stresi yaşamak çekingen tavırda duygu ve düşüncelerin uygun biçimde ortaya konamayışından ötürü kaçınılmazdır. Saldırgan tavırda ise saldırganca davranışın yöneldiği kişinin vereceği olumsuz tepkiden ötürü stresi kaçınılmaz yapar [95]. Buna karşılık kendisine güvenen bir insanın yolu, ilişki kurduğu kişiye duygu ve düşüncelerini uygun bir biçimde yansıtmak olarak tanımlanabilir. İlişki kurulan kişinin niteliği, bir başka ifadeyle yöneten veya yönetilen olması, arkadaş veya aileden biri olması, bu kişiyle kurulacak ilişki biçiminin genel niteliğini değiştirmez. ˝ Güvenli tavrın geliştirilmesi ˝ eğitiminde, kişi haklarını korumasını, ˝ hayır ˝ demesini, kişisel görünüşünü nasıl açıklayacağını, otorite figürünü temsil edenlere karşı haklarını nasıl koruyacağını, öfkesini nasıl ifade edeceğini, hizmet içindeki bireysel sorunları nasıl tanıyıp çözeceğini, kısacası başka insanlarla çok daha etkili biçimde ilişki kurmasını sağlayacak birçok ilişki tekniğini öğrenir. Şurası muhakkak ki bu tür bir tavır, insanlar arası ilişkilerden doğan stresi tümünün olmasa bile önemli bir bölümünün ortadan kalkmasına sebep olacaktır [73].

Çeşitli streslerle ilgili kişisel değerlendirmeler ve stres konusundaki bilgiler ışığında, kişi kendisi için uygun olan başa çıkma tekniklerini öğrenmekte ve uygulamaktadır. Bu teknikler şu şekilde sınıflandırılabilir [73]:

Problem Merkezli Yaklaşımlar

Problemin belirlenmesi, alternatif çözüm yollarının üretilmesi ve beklenti düzeyinin düşürülmesiyle stresin olumsuz etkilerinden kurtulmayı amaçlamaktadır. Depresyon düzeyleri düşük kişilerin bu teknikleri kullanmalarının daha kolay olduğu görülmektedir. Yapılan çalışmalarda bu konuda ilginç veriler elde edilmiştir. Stres verici durumlarda problem merkezli yöntemleri kullanmayı tercih edenlerin stres verici durumdan önce ve sonra depresyon düzeyleri düşüktür. Görüldüğü gibi problem merkezli yaklaşımlardan yararlananlarla depresyon düzeyi arasında anlamlı bir ilişki vardır. Bu tekniklerle yönlendirilen kişilerin stres vericilere uygun tepkiler geliştirme ve depresyonlarıyla başa çıkma becerilerini arttığı saptanmıştır [73].

Problem merkezli yaklaşımlarda esas olarak kognitif teknikler kullanılır. Genellikle, stresle başa çıkma çalışmalarını yürüten ekibin sağlık psikologu tarafından yönlendirilir ve uygulanır [73].

Duygu Merkezli Yaklaşımlar

Kişiler, olumsuz duygularının baskısı altında olduklarında bu duyguların sorunlarını çözmelerini zorlaştırmasından korunmak için duygu merkezli yöntemleri kullanırlar. Bu yöntemler özellikle kontrol edilme zorluğu olan stres vericiler karşısında yardımcıdır [73]. Duygu merkezli yaklaşımlarda ‘öfkenin kontrolü’, sonuçlarının güvenilirliği açısından en yoğun olarak kullanılan yöntemdir. Bu konuda davranış düzenleme tekniklerinden ve kognitif tekniklerden yararlanılır. ˝ inocuation training ˝, duygusal yaşantılardaki olumsuzluklarla yüzleşme ve başa çıkmak için aşılanma çalışmalarıdır. Bu tür danışmanlıkta üç önemli evre vardır [73].

Farklı yazarlar tarafından farklı adlandırılmış olmalarına rağmen ilk tanımlamada yer alan çalışmalar şöyle sınıflandırılmıştır: Eğitim evresi, beceri eğitimi evresi ve uygulama evresi [73].

Olumsuz duygular ile başa çıkmada kullanılabilecek yöntemleri bazı araştırmacılar (Moos, 1988) iki başlıkta toplamışlardır [73]:

1) Kognitif Teknikler

Başa çıkma, bir yönüyle doku sistemlerinin çeşitli yıkımlarını ortadan kaldırmak için verilen fizyolojik tepkileri, diğer yandan kişinin psikolojik bütünlüğünü zarardan korumak için gösterdiği kognitif ve davranışsal gayretleri gösterir [73].

Olumlu düşünce ve olumlu tavrın geliştirilmesi

a) Zihinsel düzenleme, makul olmayan inançlarla mücadele

b) Görsel imaj tekniklerinin kazanılması

2) Davranışçı Teknikler

Davranışçı yaklaşıma dayandırılan teknikler stresle başa çıkmaya iki açıdan yardımcı olur. Bu tekniklerin bazıları stresin niteliğini ve niceliğini azaltmaya programlanmıştır. Aşağıda sözü edilen ilk üç teknik bu amaca dönüktür. Fizyolojik kontrol, fizik egzersiz ve beslenme konularında öğretilen teknikler stresin bedensel etkilerini azaltmayı hedefler [73].

a. İnsanlar arası ilişkiler (iletişim becerisinin geliştirilmesi, etkin dinleme ve empatinin geliştirilmesi

b. Zaman düzenleme tekniklerinin uygulanması

c. Güvenli davranışın geliştirilmesi

d. Fizyolojik kontrol

1- Nefes egzersizleri 2- Gevşeme cevabının geliştirilmesi

e. Fizik egzersiz ve beslenme

Stresle başa çıkmak esas olarak bir tavır meselesidir. Gerçekten de stresin etkisini alt edebilir bir düzeye indirmek konusunda en önemli teknik, sonuç olarak insanın beyniyle, daha doğrusu düşünceleriyle ne yaptığına bağlıdır. Eğer kişi başarılı bir biçimde stresle başa çıkmayı öğrenmek istiyorsa;

• Olayları ve insanları oldukları gibi görmeyi öğrenmeli,

• İnsanlarla ilgili gerçekçi beklentileri olmalı,

• Kendine ait beceri ve sınırları tanıyıp geliştirerek, onlarla yaşamayı bilmelidir.

Kişi akılcı ve gerçekçi düşünürse, daha önce strese yol açan pek çok durumun artık  stres verici olmadığını, çünkü beklentilerinin stres faktörünü ortadan kaldırdığını görecektir. Böylece stresleriyle başa çıkabilecek ve etkili bir hayat sürdürmeyi öğrenebilecektir [73].

Kontrol üzerine değerlendirmeler de farklı tipte başa çıkma stratejilerinin kullanımıyla ilişkilendirilmiştir. Bireyin stresli durumu değiştirip değiştiremeyeceği üzerine algısı başa çıkma davranışını etkilemektedir. Eğer durum değiştirilebilir olarak algılanıyorsa problem odaklı stratejiler daha fazla tercih edilmelidir. Durum kontrol edilemez olarak algılandığında ise duygu odaklı başa çıkma baskın hale gelir [88, 89]. Araştırma sonuçlarına bakıldığında kontrol değerlendirmesi ve başa çıkma yanıtı arasında uyumsuzluk daha yüksek semptom düzeylerine sebep olmaktadır. Olaylar kontrol edilebilir olarak algılandığında ve problem odaklı başa çıkma yöntemleri kullanıldığında semptom şiddeti azalmaktadır. Ancak kontrol edilemez durumlarda problem odaklı stratejilerin kullanılması kaygı, depresyon ve somatik yakınmalar gibi psikolojik semptomları şiddetlendirmektedir. Stressör kontrol edilemez olarak algılandığında duygu odaklı stratejiler daha adaptiftir. Bir başka deyişle duygu odaklı başa çıkma yanıtları kontrol edilemez olarak algılanan stresli durumlarda semptom şiddetinin düşmesine yol açar [84].

Depresyon, anksiyete bozukluğu, şizofreni, otizm gibi pek çok ruhsal hastalığa sahip olan insanların, günlük yaşamdaki zorlukların üstesinden gelebilmek için başa çıkma kaynaklarının yetersiz olduğu uzun zamandır bilinmektedir [28]. Depresyon, insanların inanç sistemlerini ve sosyal ilişkilerini etkilemesinin yanı sıra stresle başa çıkma da uygun ve etkili olmayan başa çıkma davranışları göstermelerine de yol açmaktadır [99]. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda, stresle başa çıkma süreçleri ve başa çıkma kaynakları ile depresif semptomlar arasındaki ilişki üzerinde durulmuştur [12].

Depresyonda olan insanlar depresyonda olmayan insanlara göre potansiyel tehditlere ve zararlara karşı daha çok tetikte olabilirler [99]. Depresyon, uyumlu başa çıkma davranışlarının gerçekleştirilmesinde önemli bir engel olarak görülmektedir. Kendilerini üzgün ya da çaresiz hisseden insanların, yeni davranışları gerçekleştirmeleri ve yetenekleri hakkında kendilerini başarılı görme ihtimalleri daha azdır [100]. Depresif semptomlar ve depresyonla ilişkili psikososyal deneyimler, depresyonla başa çıkmada ve dolayısı ile depresyonun düzelmesinde önemli bir etkiye sahiptir.

Yapılan araştırmalar, depresyondaki insanların daha çok olayların negatif yönü üzerinde durma eğiliminde olduklarını ve dolayısı ile günlük yaşamdaki problemlerle etkili bir şekilde başa çıkmalarının da azaldığını vurgulamıştır [99]. Problem merkezli yaklaşımı kullanmaya yönlendirilen kişilerin, strese karşı uygun tepkiler geliştirdiği ve depresyonlarıyla başa çıkma becerilerinin arttığı saptanmıştır [101].

Yine depresyonda olan bireylerin daha az problem çözmeye yönelik davrandıklarını ve daha çok duygusal temelli davranışlar gösterdikleri ifade edilmiştir [96]. Benzer şekilde yapılan araştırmalarda, daha etkili başa çıkma davranışlarını kullanan insanların daha az depresif semptomlar yaşadıkları ve daha etkili fonksiyonlar gösterdikleri ileri sürülmüştür [9].

McLean, Coyne ve ark., Lazarus ve Folkman depresyondaki insanlar ile depresyonda olmayan insanların stresörleri algılamaları, yaşam stresörlerine karşı tepkileri, stresi önleme veya stresle başa çıkmada kullandıkları yöntemler arasında önemli farklar olduğunu ve depresyonda olan insanların kaçınma başa çıkma yöntemlerini daha çok kullandıkları ve semptomlarla başa çıkabilmek için duygusal destek aradıklarını öne sürmüşlerdir [99].

Yine bazı araştırmalarda depresyonla başa çıkmada cinsiyet farklılığı üzerinde de durulmuş ve kadınların yemek yeme, sigara, çay, kahve içme, sosyal destek arama ve ağlama gibi duygusal temelli başa çıkma davranışlarını kullanıp depresyonun nedenlerini ve sonuçlarını sorgulayarak daha çok kendilerini suçladıkları ve kaçınma başa çıkma davranışlarını kullandıkları, erkelerin ise daha çok agresif davranma, cinsel davranışlara yönelme, madde kullanma veya problemlerini yok sayma gibi depresyonla başa çıkma davranışları kullandıkları öne sürülmüştür [102].

Ayrıca kendini iyi hissetmek için daha fazla yemek yeme, sigara içme, daha fazla yalnız kalmaya çalışma, her zamankinden daha fazla uyuma gibi kaçınma başa çıkma davranışlarının yeni major depresif epizodlarının gelişmesine neden olduğu bulunmuştur [9].

Sonuç olarak depresyona karşı koruyuculuk sağlamada negatif başa çıkma stratejileri (duygusal temelli başa çıkma) etkili olmazken, pozitif başa çıkma stratejilerinin (problem temelli başa çıkma) etkili olduğu görülmektedir [18].

Etkili bir başa çıkma davranışı, kişinin zorlu durumlarla başa çıkabilme kapasitesini ve kendisi hakkındaki inançlarını geliştirerek gerçekleştirmesi ile mümkündür [17]. Dolayısı ile “öz yeterlik” başa çıkma davranışlarının önemli bir belirleyicisi olarak görülmektedir ve öz yeterlik-başa çıkma davranışları arasındaki ilişki ruh sağlığı alanında kanıtlanmıştır [30].

Carver ve arkadaşları başa çıkma çabalarını daha spesifik alt gruplara ayırarak değerlendirmiştir. Oluşturduğu COPE ölçeğinde 15 alt grup tanımlamıştır. Bunları problem odaklı, duygu odaklı ve işlevsel olmayan başa çıkma yöntemleri olarak üç üst grupta toplamak mümkündür. Problem odaklı yöntemler, stressörü ortadan kaldırmak ya da durumu iyileştirmek için eyleme geçme ya da çaba göstermeyi içeren aktif başa çıkma, stressörle nasıl başa çıkacağı üzerine düşünmeyi içeren planlama, ne yapabileceğiyle ilgili bilgi, destek ya da tavsiye aramayı içeren yararlı sosyal destek kullanımı, bireyin diğer aktivitelere olan ilgisini azaltarak stressörle baş etmek için daha fazla odaklandığı diğer meşguliyetleri bastırma, bireyin başa çıkma çabalarını uygun bir konum sağlayana kadar durdurarak pasif bir başa çıkmayı içeren geri durma stratejilerini içerir. Duygu odaklı yöntemler karşısındakilerden sempati ya da duygusal destek arayışını içeren duygusal sosyal destek kullanımı, dini aktivitelere karşı artmış uğraşı içeren dini başa çıkma, durumla ilgili en iyi sonuçları elde etme çabası ya da durumu daha olumlu açılardan yorumlamayı içeren pozitif yeniden yorumlama ve gelişme, stresli durumun gerçek olduğunu ve meydana geldiğini kabullenmeyi içeren kabullenme, stressörle ilgili mizah kullanımını içeren şaka yapma’dır. İşlevsel olmayan stratejiler ise bireyin duygusal sıkıntısını artmış şekilde fark edişini ve bu duyguları dışa vurma eğilimini içeren soruna odaklanma ve duygu dışa vurumu, bireyin stresli durumun gerçekliğini reddetme girişimini içeren inkar, stressörle ilişkili düşüncelerden uzaklaşmak için uyumak gibi dikkat dağıtıcı yöntemlerin kullanımını içeren zihinsel boş verme, vazgeçme ya da çabaların azaltılmasını içeren davranışsal boş verme, alkol ya da madde kullanarak stressörden uzaklaşma çabalarını içeren alkol/madde kullanımı’nı içermektedir [104].

Sonuç olarak depresyon sık görülen bir ruh sağlığı hastalığı olmakla birlikte uygun baş etme yöntemlerinin kullanılmadığı zaman kronikleşme ve daha ağır bir seyir göstermesini azaltmak için olumlu baş etme yollarının desteklenmesi ve olumsuz olanların ise uygun terapi zemininde fark ettirilip değiştirilmesi ile tedavisi daha etkili olacaktır.

Depresyon

Ruhsal bozukluklar yüksek yaygınlık oranları, yüksek kronikleşme eğilimleri ve taşıdıkları tedavi güçlükleri nedeniyle günümüzde önemli bir halk sağlığı sorunu haline gelmiştir [1]. Depresyon da bu hastalıklar arasında en sık görülen, uzun süreli atakları olan yüksek kronikleşme ve yineleme oranları gösteren, önemli intihar riski ve iş gücü kaybı oluşturması ve ciddi fiziksel ve psikososyal yeti yitimine yol açması nedeniyle son derece yıkıcı, ciddi bireysel ve toplumsal bir ruh sağlığı sorunudur [2, 3, 4].

Depresyon, derin üzüntülü bir duygu durum içinde, düşünce, konuşma ve hareketlerde yavaşlama ve durgunluk, değersizlik, küçüklük, isteksizlik, karamsarlık duygu ve düşünceleri ile fizyolojik işlevlerde yavaşlama gibi belirtileri içeren bir durumdur. Depresyon, normal, geçici, anlık bir duygudan, bir hastalığın her hangi bir belirtisi ya da tam anlamıyla bir psikiyatrik bozukluk olarak ele alınmaya kadar, birçok şeyi kapsayabilen bir kavram olarak kullanılabilmektedir [19].

Depresyon içinde olan kişiler yoğun psikolojik rahatsızlık çekmelerinden dolayı hayatlarını yeterince kaliteli yaşayamazlar, aile birliklerini sürdürme de genellikle problemli olur, çocukları ile yeterince ilgilenemezler, çabuk sinirlenme ve öfkelenme ve tahammül gücünün düşmesine bağlı yakınlarını kırabilir, çocuklarına şiddet uygulayıp pişman olabilirler. İşlerindeki üretkenlikleri azalır ve depresyonun şiddetine paralel olarak giderek kaybolabilir. Depresyon belirtilerinden kaynaklanan sosyal ilişki sorunları, kişilerin zaman içinde toplumdan uzak ve yalnız yaşamak durumunda kalmalarına neden olabilir.

Tarihçe

Depresyon sözcüğünün Latince kökü “depressus” dur; aşağı doğru bastırmak, çekmek, bitkin, kederli, gamlı, cesaretini kırmak, donuklaştırmak, durgunlaştırmak anlamlarına gelir. Depresyon karşılığı Türkçe’de “çöküntü” ya da “çökkünlük” olarak kullanılmaktadır [22].

Hipokrat’ın “üzüntü uzun sürerse o artık melankolidir” sözü bugün bile geçerliliğini büyük ölçüde korumaktadır. Bugün şiddetli depresyon olarak bildiğimiz tabloya Hipokrat melankoli adını vermiş ve bunu ‘kara safra’ya bağlamıştır. İbn-i Sina da ilginç olgu örnekleriyle orta çağda depresyonu en iyi tanımlayanlardan biri olmuştur [23].

Depresyonla ilgili ilk klasik psikanalitik görüş, S. Freud ve K. Abraham’a aittir. Yas ve depresyon arasındaki benzerlikler üzerinde durulmuş ve aralarındaki fark, “agresyonun (saldırganlık, öfke ) bireyin kendine yönelmesi” modeli ile açıklanmaya çalışmışlardır. Bu kurama göre bir sevgi nesnesinin kaybı söz konusudur. Kaybedilen kişi introjekte (içe-atım) edilir, yani sevilen kişinin tasarımı benliğin içinde saklanır. Ancak bu kişiye duyulan sevginin yanında bilinçdışı nefret, öfke gibi olumsuz duygularda vardır. Bu duygular nedeniyle, (yastan farklı olarak ) kişi suçluluk hisseder, benlik saygısında düşme olur. Ayrıca Đntrojekte edilen (içe alınan) kişiye karsı duyulan saldırganlık-öfke bireyin kendisine yönelir (bu da öz kıyım davranışlarının nedeni olarak görülür) [25].

Karen Horney’e göre, sevgisini göstermeyen ve itici davranan ebeveynlerce yetiştirilen çocuklar, güvensiz ve yalnızlık duygularına eğilimlidir. Bu tip çocuklar daha sonraki yaşamlarında eleştiri ve reddedilmelere karşı daha kolay çaresizlik duygusuna kapılıp, depresyona girebilirler [25].

Sandor Rado’ya göre, depresyon derin bir çaresizlik duygusu ile ilişkilidir. Depresyonun temel özelliği olan zevk alma yetisinin kaybı, kişi kendi becerilerinin farkına varmadığı ya da duygusal doyum geliştiremediği durumlarda ortaya çıkar [25].

Bilişsel-Davranışçı Görüşler

Seligman (1975), öğrenilmiş çaresizlik kavramını ortaya atarak, depresif hastalarda istenmeyen ve kaçınılmaz uyaranlar karşısında, edilgenlik ve çaresizlik seklinde bir tepkinin ortaya çıktığını, çocuklukta gelişen bu tepkinin ileride bir kişilik kalıbı haline gelerek, artan stres kaynakları sonucu, depresyonun oluşmasına yol açtığını belirtmiştir [25].

Yasam olayları ve çevresel stres etkenlerinin depresyona etkisi modeline göre, stresli yasam olaylarının genelde depresyonun ilk kez ortaya çıkısında etkili olduğu belirtilmektedir. Şiddetli bir stres kaynağı, beyinde uzun süreli, hatta kalıcı yapısal ve işlevsel değişiklikler oluşturabilir. Bu değişiklikler kişiyi yeni ataklara karşı daha duyarlı  kılabilir [25].

Depresyonun Belirtileri

Depresyon; duygusal alanda; huzursuzluk, hayattan zevk alamama, irritabilite, üzüntü , bilişsel alanda; değersizlik, çaresizlik, benlik saygısında azalma, karamsarlık, umutsuzluk, kendini küçük görme, suçluluk duyguları, konuşma ve düşüncede yavaşlama, varsanılar, obsesif (takıntı) düşünceler, bedensel uğraşlar(ağrı, uyuşma, yanma) , ölüm ve intihar düşünceleri, hafıza, dikkat ve konsantrasyon bozuklukları, vejetatif alanda; enerji azlığı, yorgunluk, bitkinlik, güçsüzlük, iştah değişiklikleri, kilo kaybı (nadiren kilo alımı), uyku bozuklukları, ajitasyon, cinsel ilgi ve etkinlikte azalma, kabızlık, harekette yavaşlama, bedensel yakınmalar, kadınlarda adet düzensizlikleri, sosyal alanda ise; toplumdan uzaklaşma, sosyal ve mesleki işlevlere karşı ilgi kaybı, intihar girişimleri gibi belirtileri içeren bir sendromdur [31].

Bilişsel (Kognitif) Belirtiler

Sözel ifade gücü yavaşlamıştır ve sanki konuşmak için büyük bir çaba gerekiyor gibidir. Özellikle ağır depresyonlu hastalar konuşmayı tek tek sözcüklerle sürdürür, hatta bazen hiç konuşmazlar [32]. Bazen sorulanlara tek bir sözcükle yanıt verme ve gecikmeli yanıt verme eğilimi gösterirler [33]. Düşünce içeriği bakımından sık karşılaşılanlar; umutsuzluk, kişisel yetersizlik, kendini uygunsuz ya da aşırı şekilde eleştirme, kınama, kendini suçlama, hastalık ya da hayali günahları için cezalandırılma duyguları gibi temalardır [32].

Depresyondaki kişinin kendisine yönelik olumsuz algısı, yanlış giden her şeyden kendini sorumlu tutması ile birlikte hiçbir şeyi yapamayacakmış duygusu içinde olması ile belirlidir [34].

Hastalar yaşadıkları ya da gelecek zamana ait düşünceleri de karamsardır, obsesyonel (takıntılı) biçimde yineleyen ölüme ve intihara ilişkin düşünceler, fobiler, obsesif (takıntı) uğraşlar yan belirtiler olarak ortaya çıkar. Basit konularda bile karar verme güçlüğü çeker ya da daha önce verdikleri kararlarla ilgili pişmanlık, kendini kınama, suçluluk duyguları vb. yaşarlar [32].

Unutkanlık depresif hastaların çok sık getirdikleri yakınmalardan birisidir. Bozukluğun, dikkatini ve düşüncelerini toparlama ve belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma güçlüğü ile ilişkili olduğu düşünülebilir [33].

Duygusal Belirtiler

Depresyonun belirtilerinin en yoğun olduğu boyutlardan birisi duygusal boyuttur. Duygusal açıdan bu rahatsızlığın anahtar belirtisi çökkün duygusal durumdur. Bu durum çoğu zaman çökkünlük, keder, umutsuzluk, çaresizlik, düş kırıklığı ya da hüzün olarak tanımlanır. Bu duygu olağan mutsuzluk duygusundan nitelik olarak oldukça farklıdır. Elem, keder, hüzün ve hastanın ağırlaştığı duygusu aşağı yukarı bütün depresyonlarda görülen ortak belirtilerdendir [34].

Duygusal açıdan çökkün olan birey bunaltıcı bir atalet (eylemsizlik) duyar ve karar vermekten, bir faaliyeti başlatmaktan ya da herhangi bir şeye ilgi duymaktan acizdir. Yetersizlik ve değersizlik hisleri üzerinde düşünceye dalar, ağlama nöbetlerine kapılır ve intiharı düşünebilir [35].

Hastaların gün içinde duygu durumları da sürekli değişiklik gösterir. Sabah saatleri genellikle depresif duyguların en yoğun olduğu zamandır. Akşama doğru duygularda kısmen düzelme olur [32].

Anksiyete, depresyonlu hastalarda sık görülen bir belirtidir. Anksiyete subjektif olarak sürekli bir endişe, korku, gerginlik ya da gevşeyememe şeklinde yaşanır. Hastaların engellenmeye dayanma gücü çoğu zaman azalmıştır; hastalar irritabldırlar ve “kolay parlarlar”. Diğer yandan anksiyete hastada konsantrasyon güçlüğü de yaratır [36].

Davranışsal Belirtiler

Depresyonla birlikte hareketlerde bir azalma, yavaşlık ve isteksizlik oluşur. Yeni bir davranışı başlatma ya da sürdürme konusunda birey ilgisiz ve güçsüzdür. Ağır depresyonlarda etkinlikte azalma öyle ileri derecede olabilir ki hasta kamburu çıkmış bir biçimde oturuyor ve taş gibi bir yüz ifadesiyle yere bakıyor olabilir. Alçak sesle ve tekdüze konuşur. Her davranışı aşırı bir çabayı gerektiriyor olabilir [33].

Mimiklerde azalma, hastanın yürüyüşünde yavaşlama, başı öne eğik, gözleri yerde ve elleri kucaklarında çevreye karşı tepkisiz otururlar [36]. Hareketlerdeki yavaşlama ve isteksizliğin tersi olarak bazen ağır depresif hastalarda belirgin bir psikomotor ajitasyon (çabuk sinirlenme-öfkelenme) da görülebilir. Ajite depresyonlarda anksiyete önde gelen özelliktir ve durmaksızın gezinme, sıkıntıyla ellerini ovuşturma ve inleyip durma gibi belirtilerle kendini gösteren bir huzursuzluk hali vardır. Hasta yerinde duramaz ve yaptığı işlerde süreklilik yoktur. Huzursuz bir kıpırdanma ve hareketlilik hakimdir [33].

Fizyolojik Belirtiler

Uyku bozuklukları depresif hastalar için evrensel bir belirtidir (% 90 hastada insomnia) ve genellikle bildirilen ilk belirtiler arasındadır [33]. Depresyonda hem uykusuzluk (insomnia) hem de aşırı uyuma (hipersomni) şeklinde uyku bozukluğu görülebilmekle birlikte, uykusuzluk daha fazla görülmektedir. Uykuya dalamama, uykuyu sürdürememe ya da sabahları erken ve yorgun uyanma şeklinde uyku problemleri yaşanır. Hastalar depresif içerikli rahatsızlık verici rüyalar görürler, bu rüyalar hastaların ağlayarak uyanmalarına neden olabilir [36].

İştah çok azalır ve fark edilebilir düzeyde kilo kaybına yol açar. Bazen iştah kaybının tersine aşırı iştah artışı olsa da genellikle iştahsızlık hakimdir. Aşırı iştah da birey sanki içindeki bir boşluğu doldurmak istercesine sürekli yiyebilir. Depresyona bağlı olarak iştahı kesilen hastalar daha önce zevk aldıkları yiyeceklerden artık zevk almaz olurlar. Ancak zorlayarak, kendilerine tatsız tuzsuz gibi gelen bu yiyecekleri yemeye gayret ederler. Depresif hastaların sık sık yakındıkları kabızlık ise az yemek yeme ve su içmeye bağlı olabileceği gibi etkinlik düzeyindeki azalmaya bağlı olarak da ortaya çıkabilir. Diğer yandan antidepresif ilaçlar da bu belirtileri şiddetlendirebilir [32].

Cinsel istek kaybı da depresyondaki hastalarda görülen hemen hemen evrensel bir belirtidir. Erkeklerde genellikle libidonun ve cinsel etkinliğin azaldığı ya da tümüyle ortadan kalkmış olduğu öyküsü alınır. Erkek hastalarda ereksiyon (sertleşme) problemi ortaya çıkabilir, kadın hastalarda ise cinsel isteksizlik olsa bile cinsel işlev yerine getirilebilir [37]. Antidepresanların bazıları da cinsel işlevi kullanıldıkları süre içerisinde bozabilirler. Bu durumda cinsel işlevi bozmayan ilaç tercih edilmelidir.

Güç yasam olayları ruhsal hastalıkların ortaya çıkmasında önemli rol oynamaktadır. Yasam olayları bireyin sorunlarla basa çıkma becerisini geliştirecek düzeyde gerçekleştiğinde benliğin güçlenmesine olanak sağlarken, aşırı şiddette ve basa çıkılamaz olduğunda ruhsal dengeyi sarsarak ruhsal hastalıkların gelişmesine neden olabilmektedir. Olumsuz yasam olayları ile depresyon arasında ilişki olduğunu ve depresyonun başlamasından önce olumsuz yasam olaylarının sık görüldüğünü bildiren çok sayıda çalışma yapılmıştır. Yasam olaylarının tek basına klinik bir depresyona yol açmadığı, ama diğer etkenlerle etkileşerek depresyonun gelişiminde rol oynadığı belirtilmiştir. Yasam olaylarının etkilerinin birey için öznel olduğu ve bu etkilerin bireyin ona yüklediği anlam, basa çıkma becerisi ve toplumsal destekleriyle yakından ilişkili olduğu düşünülmektedir [52].

Bireyin olayı tanımlamasını ve değerlendirmesini, ona olumlu ya da olumsuz bir değer yüklemesini bilişsel etkenler sağlar. Yasam olaylarının simgesel anlamları, erken yaşantılarla olduğu kadar, toplumsal süreçler tarafından da belirlenir. Bu süreçler kişiliğin gelişiminde, toplumsal destek sağlanmasında, toplumsal becerilerin kazanılmasında bireylere ayrı olanaklar sunmaktadır. Bu ayrılıklar da ister istemez psikopatolojinin gelişmesine yansımaktadır. Ilfeld, çalışmasında evlilikle ilgili sorunların belirtilerle en yüksek ilişkiyi gösterdiğini, bunu kadınlarda ev ile ilgili olayların, erkeklerde ise işle ilgili sorunların izlediğini göstermiştir [55]. Heikkinen ve arkadaşları ise, öz kıyım girişiminde bulunan 1397 olgu üzerinde yaptıkları çalışmada erkeklerin en sık bildirdiği yasam olaylarını iş sorunları, aile sorunları, bedensel hastalık ve geçimsel sorunlar olarak sıralarken, kadınların bildirdiği olayları aile sorunları, iş sorunları, bedensel hastalık, aile üyelerinde hastalık, bir yakının ölümü olarak sıralamışlardır [55].  Bununla birlikte düşük gelir seviyesi, kronik bir hastalığa sahip olma, sakatlık, göç gibi stresli ve negatif yaşam olayları da depresyona yatkınlığı arttırabilir [6, 7]. Çekirdek aile desteğinden yoksun kalan bekar, dul ve boşanmışlarda depresyon görülme sıklığının evlilere göre daha sık olduğu ve yine yapılan birçok çalışmada kentte yaşamanın depresyon için bir risk etmeni olduğu sonucu ortaya çıkarılmıştır [8].

Ayrıca hastalıkların sağaltımı için kullanılan ilaçların yan etkilerine bağlı olarak psödodepresyon (depresyon taklidi benzeri) ya da ikincil depresyon tabloları gelişebilmektedir [52]. Yeti yitimine, özellikle kişiler arası ilişkilerde beceri yitimine yol açan psikiyatrik bozukluklar da depresyona yol açabilmektedir. Depresyon hemen bütün psikiyatrik bozukluklara eslik edebilmektedir. Psikiyatri kliniklerinde tedavi gören her 5 hastadan 2’si ikincil depresyon tanısı almaktadır. Alkol bağımlılığı, konversiyon, sosyopati, madde kötüye kullanımı, anksiyete bozukluğu depresyonla birlikte görülme sıklığı yüksek olan psikiyatrik bozukluklardır [57].

Depresyonun kendisi de olumsuz yasam olaylarını tetikleyerek, belirtilerin süreğenleşmesine ya da yinelemesine neden olmaktadır. Buna örnek olarak depresyondaki bireylerin kişiler arası ilişkileri bilişsel olarak çarpıtmaya yatkın oldukları için toplumsal destekten yoksun kalmaları gösterilebilir. Diğer insanların tepkilerine aşırı duyarlılık gösterdikleri için onlarla çatışabilir ya da kendilerini toplumdan yalıtabilirler. Depresyonda iken etkinlikler azaldığı için islerini kaybedebilirler. Bu da benlik saygılarını zayıflatarak ve işlevselliklerini azaltarak depresyonun süreğenleşmesine ya da yinelemesine yol açabilir [57].

Hastalığın Seyri

Hafif ya da orta derecede depresyon, genellikle 2-3 haftadan birkaç aya kadar (ortalama 2-4 ay) sürer. Depresif belirtilerin süresinin uzunluğu, hastalığın doğal gidisine, psikososyal etkenlere, tedavinin düzensiz ve eksik olusuna bağlı olabilir. Hastaların bir bölümü tedavi görmeden kendiliğinden iyileşebilir. Tedavi görmeyenlerde ölüm ya da sakatlıkla sonuçlanan öz kıyım oranı % 15’tir. Tedavi edilmeyen bir depresyon atağı ortalama 10 ay sürer. Yasam boyunca ortalama depresif atağı sayısı 5’tir. Hastalığın seyri genellikle iyidir. Ancak, ego gücü az olan, kişilik sorunu olan olgular ve engellenmeye dayanma gücü az olan kişilerde seyir daha kötüdür. Depresif hastaların %50’si iyileşir, % 30’u kısmen iyileşir, % 20’si klinik seyir gösterir. Tedavi ile ya da kendiliğinden iyileşen hastaların büyük çoğunluğunda, süresi önceden kestirilemeyen iyilik döneminden sonra hastalığın yinelendiği görülür.

Genç yasta yineleme daha seyrek iken, yas ilerledikçe yineleme olasılığı artış gösterebilir. Sık yineleyen hastalarda kronikleşme olasılığı yüksektir. Antidepresan ilaç tedavinin erken kesilmesi ile yinelemeler arasında belirgin ilişki bulunmaktadır. Bir yıldan önce ilaç tedavisinin kesilmesi ile bir yıl içinde yineleme olasılığı %50 iken, antidepresan tedavinin iyileşmeden sonra bir yıl içinde yineleme olasılığı %10-15’e kadar düşmektedir [25].

Depresyonun Tedavisi

Depresyon, sık görülmesine ve günlük yasam kalitesini önemli derecede bozmasına rağmen, günümüzde ilaç (antidepresan) ya da ilaç dışı çeşitli psikoterapi yöntemleri ile tedavi olasılığı yüksek bir ruhsal bozukluktur. İlaçla tedavi ile düzelme gösteren hastalarda, tedavinin aynı dozda en az 6-12 ay kadar sürdürülmesi ile önemli oranda korunma sağlanabilmektedir. Tedavinin erken kesilmesi durumunda ise, olguların yarısında depresyon 2 yıl içinde tekrar edebilmektedir [25].

Hastanın ilk başvurusundan tedavisinin sonlandığı noktaya kadar, tüm tedavi yaklaşımları oluşturulan psikososyal ilişki zemininde etkin hale gelmektedir. Hastanın biyolojik tedavi protokollerine uyum sağlamasında psikoterapi yöntemlerinin önemli rolü olmaktadır. Bilişsel terapi, davranışsal terapi, psikoanalitik yönelimli psikoterapi, kişiler arası ilişkiler terapisi, destekleyici psikoterapi, grup terapisi, aile terapisi en yaygın kullanılan psikoterapi yöntemleridir [25] .

Depresyonda hekimin psikiyatrik muayene sonrası genel tıbbi durum ile ilgili, hastalıkların belirtilerini mutlaka ayırıcı tanıda değerlendirmesi, tedavisini buna göre yönlendirmesi ve erken teşhis açısından dikkatli olması mutlaka gerekmektedir.

Psikiyatri doktoru hastanın durumuna göre uygun ilaç tedavisini başlarken ilaç etkinliği ve yan etkileri konusunda hastayı mutlaka bilgilendirmelidir.  Hastanın ise doktoruna ilaçla ilgili varsa yaşadığı sıkıntıları anlatması gerekmektedir. Doktor ilaç tedavisine ek olarak psikioterapi ağırlıklı yaklaşımla iyileşme sürecini daha olumlu ve etkili bir şekilde hastaya uygulamalıdır. İlaç tedavisini reddeden hastaya psikoterapi uygulayarak da sonuca gidebilir. Fakat ağır bir depresyonda hem psikoterapinin koşullarını oluşturmak hem de intihar düşüncesi gibi önemli durumlarda ilaç tedavisi gerekir. Eğer hastane yatışı gerektiren durumlar oluşmuşsa hasta ve hasta yakınlarına mutlaka bunun gerekliliğini bildirmeli ve yönlendirmelidir.

Son olarak depresyon tıbbi bir hastalıktır ve tedavi edilmesi gerekir.

Psikiyatrist Uzm. Dr Zengibar ÖZARSLAN

DEMANS (ALZHEİMER-BUNAMA-YAŞLIDA UNUTKANLIK)

Devamını oku

Uzm. Psk. İlknur Yılmaz 8 Aralık 2011 Perşembe günü Cine 5′te yayınlanan “Farklı bir gün” programına katıldı

Uzm. Psk. İlknur Yılmaz, Gülşah Buzlu’nun sunduğu programa, 8 Aralık Perşembe günü, saat 12:00de konuk oldu ve “İlişkiler/Evlilikler” üzerine konuştu.
Programı aşağıdaki linke tıklayarak izleyebilirsiniz:

http://tvarsivi.com/player.php?y=2&z=2011-12-08%2012:26:00